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福建师范大学澳门新葡萄京app下载学生心理咨询服务申请表

【来源: | 发布日期:2018年04月23日 】

福建师范大学澳门新葡萄京app下载学生心理咨询服务申请表

编号(由中心填写):  填表日期:

姓名


性别


出生年月


籍贯


民族


学院


专业


学号


婚否


有无工作经历


年级

级(本科/专升本)

毕业中学(大学)


手机


宿舍

地址


家庭

地址


父亲年龄:(  ) 健在/去世 职业:   学历:  

母亲年龄:(  ) 健在/去世 职业:   学历:  

兄弟姐妹(包括本人)    排行:

一年内家人是否有经历重大变故:

父母婚姻状况

良好

一般

离婚

再婚

分居

1)精神病史:有□ 无□

2)酗酒□ 吸毒□ 自杀企图□ 自残史□

3)评估目前压力水平(打分):1 2 3 4 5 6 7  8 9 10(最高)

4)主要的问题:

情绪□ 情感□   家庭关系□ 学业□ 适应□ 人际关系□

神经症(强迫症、恐怖症、焦虑症、疑病症、癔症等)□

饮食及睡眠□ 自我提升□ 职业生涯□  其他   (根据情况详述)

5)是否患(或曾患有)任何躯体疾病?(手术,慢性疾病等,请标明时间)

 

 

咨询经历:无□ 有□

时间: 地点:

近半年里,是否发生了哪些对你有重大意义的事(如法律诉讼、失恋等)?

 

 

 

 

 

在你的成长经历中,是否有哪些对你来说有特殊意义的事情?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

你现在需要接受帮助的主要问题是什么?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

你希望心理咨询师能够帮助你达到什么样的目标?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其他你认为对咨询可能有帮助的事情。

 

 

 

 

 

 

 














备注:1、本申请表仅供心理咨询师了解来访者状况,心理健康教育中心将遵循保密原则。

2、请在预约成功后尽快填写,最迟在心理咨询前一天,将表格送达心理咨询室